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C’est l’une des questions qui m’est le plus souvent posée. Je dois avouer que j’ai longtemps hésité avant de vous proposer ma solution. Mais si l’on revendique le titre d' »expert du dentaire  » l’on se doit de proposer une solution au problème le plus épineux rencontré par l’ensemble des cabinets dentaires: quel protocole d’hygiène utilisé pour mes instruments dynamiques: contre-angle, turbine ou pièce à main? Souvent l’abréviation PID (Porte Instrument Dynamique) est utilisée pour dénommer cette instrumentation spécifique. Pour bien comprendre la complexité de cette prise en charge, il faut distinguer les spécifités de ces PID par rapport aux autres instruments réutilisables du cabinet dentaire. Il est essentiel aussi de confronter les différentes solutions proposées par les fabricants aux textes officiels et à la réalité de votre activité. Finalement, je vous proposerai, en toute modestie, le protocole que je préconise à mes clients.

SPECIFICITES DES INSTRUMENTS DYNAMIQUES

Section de tête de turbine

Section de tête de turbine

 

Quand on lit les textes du ministère de la santé et notamment: LE GUIDE DE PREVENTION DES INFECTIONS LIEES AUX SOINS EN CHIRURGIE DENTAIRE ET EN STOMATOLOGIE, il n’y a pas réellement de distinction faite pour la prise en charge d’un instrument dynamique d’un instrument conventionnel: sonde, davier, curette etc. Les étapes des instruments réutilisables sont:

  • DEMONTAGE
  • PRE-DESINFECTION: ancienne DECONTAMINATION: cette étape consiste à  » l’immersion de tous les instruments utilisés en bouche (y compris les instruments dynamiques : turbines, contre-angles, pièces à main ainsi que les clés de démontage) dès la fin de leur utilisation dans une solution impérativement détergente-désinfectante afin d’éviter les incrustations et de diminuer le niveau de contamination des matériels. »
  • RINCAGE
  • NETTOYAGE: C’est l’ensemble des opérations visant à éliminer les salissures (particules, déchets, souillures…) des objets traités. Cette opération peut-être manuelle (par brossage), par ultrasons, en machine à laver adaptée aux dispositifs médicaux: laveur désinfecteur ou par automate (souvent dédié aux PID)
  • CONDITIONNEMENT: Il ne s’adresse qu’à des matériels parfaitement propres et secs. Il consiste à mettre sous sachet ou sous gaine les instruments.
  • STERILISATION: La stérilisation à la vapeur d’eau est le procédé de référence. Le texte légal précise: « Pour la stérilisation des dispositifs médicaux utilisés en chirurgie dentaire et en stomatologie, seule l’utilisation d’un cycle de type B est recommandée, avec une température de 134°C maintenue pendant 18 minutes… »

Cette procédure déjà complexe pour les instruments à main, devient un casse-tête pour tous les praticiens quand il s’agit de traiter les instruments dynamiques:

  1. Le coût élevé et l’utilisation pratiquement systématique des PID font qu’il est impossible de faire suivre le même cycle aux instruments dynamiques que celui suivi par les autres instruments réutilisables. Ces instruments moins couteux ou pas systématiquement utilisés sont, eux, traités une ou deux fois par jour. On comprend que cette problématique va déterminer une distinction entre ces deux catégories d’instruments. D’autre part, il est évident que le temps d’immobilisation des instruments est un paramètre déterminant dans le choix de la procédure.
  2. La complexité de ces instruments: tubulures, roulements, engrenages, différents alliages fait que les 3 premières étapes de la prise en charge d’un instrument souillé vont devoir être adapté à la spécifité des PID.
    Engrenages de contre-angle.

    Engrenages de contre-angle.

    Le démontage d’une turbine ou d’un contre-angle est impossible, immerger votre instrument dynamique dans une solution de décontamination habituelle est très risqué: certains composants des PID ne résistent pas à une immersion dans ces solutions agressives. Autre complications, comment nettoyer efficacement ces instruments complexes et notamment les organes internes de ces PID quasi indémontables: tubulures, engrenages, roulements?…

  3. Autre casse-tête: les PID doivent être lubrifiés avant utilisation faute de quoi, leur durée de vie est très courte. Les garanties ne sont pas assumées par les fabricants dans le cas de mauvaise lubrification des instruments. Que dit le texte de référence sur ce sujet? « Graissage avant emballage et stérilisation ». Quand on discute avec les fabricants et les techniciens dépannant les instruments dynamiques cette recommandation est absurde. En effet, pour protéger des effets de l’humidité,  une pièce mécanique est lubrifiée. Donc une pièce graissée est protégée des effets de l’humidité. Donc en théorie des effets de la vapeur d’eau, le principe actif des stérilisateurs. Vous allez me retorquer que la vapeur est un moyen utilisé pour dégraisser une pièce. C’est exact, donc si la vapeur a totalement dégraissé votre turbine, plus de lubrification de votre instrument lors de sa mise en action… Et qu’advient-il de cette huile? Au dire des techniciens c’est une des causes principale de panne des autoclaves. Je pense donc que cette recommandation est difficilement respectable: votre PID ne sera pas exposé le temps requis à la vapeur d’eau car protégé un certain temps par la graisse. Ensuite, quand le lubrifiant sera éliminé, vous utiliserez un instrument dynamique non lubrifié et pour couronner le tout, vous abîmez votre autoclave.
  4. Dernier paramètre contraignant, la reglementation française est particulière et différente des autres pays. Le cycle « prion » n’est exigible qu’en France. Les fabricants de PID sont principalement japonais, suisse, allemand et ils vous proposent des instruments résistants à des cycles de 5 minutes et non de 18 minutes. Cet allongement des durées d’exposition à la vapeur diminue la longévité de vos instruments.

PRINCIPALES PROPOSITIONS DE PRISE EN CHARGE DES PID

 

Des fabricants proposent des automates qui gèrent certaines étapes de la prise en charge des PID contaminés et, du coup, imposent leur protocole. Les principales solutions que l’on trouve en cabinet sont:

  1.  L’AUTOMATE qui assure la pré-désinfection, le nettoyage et la lubrification: par une action mécanique (pulvérisation) et une action chimique. Au dire des fabricants, suite au passage dans l’automate, les instruments sont prêts à être mis sous sachet et autoclavés. On retrouve dans cette catégorie d’automate: ASSISTINA 3X3 de WH, X-CID 2  de MICROMEGA,  ICARE+ NSK par exemple.
    Assistina 3X3: Un nnettoyage interne et externe + une lubrification de 3 instruments en 6 minutes

    Assistina 3X3: Un nnettoyage interne et externe + une lubrification de 3 instruments en 6 minutes

    ICARE + NSK: automate nettoyeur-désinfecteur et lubrificateur pour 4 instruments dynamiques en 15 minutes

    ICARE + NSK: automate nettoyeur-désinfecteur et lubrificateur pour 4 instruments dynamiques en 15 minutes

    X-CID 2: Pré-désinfection, nettoyage, rinçage, séchage et lubrification en rotation de votre instrumentation dynamique en près de 30 minutes

    X-CID 2: Pré-désinfection, nettoyage, rinçage, séchage et lubrification  de vos PID en près de 30 minutes

    La durée de ces cycles est variable de 6 minutes à 30 minutes… Ces appareils nécessitent un raccordement à l’air comprimé et leur prix va de 3900 à 9000 euros ttc, hors frais d’installation. Les limites de cette solution sont: on ne respecte pas réellement la prise en charge telle que recommandée par la législation: les instruments ne sont pas immergés comme préconisés, le nettoyage interne est uniquement chimique et, du coup, au dire des techniciens, insuffisant. D’autre part, mon expérience et le constat des techniciens sont le suivant: le film de lubrifiant que dépose ces automates persiste dans le cas d’une exposition à la vapeur d’eau de 5 minutes (législation eurpéenne) mais elle ne résiste pas à l’exposition à 18 minutes (réglementation française). Le risque est donc que vous utilisiez des instruments mal lubrifiés. Cette solution est intéressante, selon moi, si vous exercez en dehors de la France. A noter, que des appareils n’ayant qu’une action interne ne sont plus réellement d’actualité, même si certains sont encore commercialisés: ASSISTINA 801 WH, QUATTROCARE KAVO…

  2.  Le LAVEUR-DESINFECTEUR  d’instruments avec thermo-désinfection, conforme à la norme européenne: 18883.
    Laveur désinfecteur MIELE.

    Laveur désinfecteur MIELE.

    Dispositif de connection des PID dans un MELATHERM

    Dispositif de connection des PID dans un MELATHERM

    Certains de ces appareils proposent des accessoires permettant de connecter des PID.Les instruments sont nettoyés extérieurement grâce à l’action de pulvérisation de bras rotatifs et intérieurement grâce à une injection interne. La pré-désinfection est assuré par l’association d’un traitement thermique et chimique. Ces appareils sont très présents dans le milieu hospitalier, ils sont utilisés pour les dispositifs qui ne nécessitent pas de stérilisation (dispositif médical de catégorie semi-critique ou non critique). Il existe très peu d’instruments en dentisterie qui ne ne nécessitent pas de stérilisation, donc l’utilité de ces appareils est réduite sauf peut-être en cabinet d’orthodontie. D’autre part pour la prise en charge des PID, ces appareils sont peu adaptés: cycle long, nettoyage interne médiocre, coûts d’achat, de maintenance et d’installation élévés et en aucun cas ils ne dispenseront d’un autoclavage vos PID.

 

 

     3. Le DAC UNIVERSAL SIRONA:

Le DAC UNIVERSAL nettoie, lubrifie et stérilise 6 instruments

Le DAC UNIVERSAL nettoie, lubrifie et stérilise 6 instruments

Cet appareil unique que l’on trouve dans beaucoup de cabinets semble répondre à toute la problématique de la prise en charge des PID. Le DAC propose de nettoyer, lubrifier et autoclaver un instrument dynamique sans manipulation et ceci en 16 minutes. Hélas, si la proposition est alléchante, il faut avouer qu’elle ne respecte pas la totalité des étapes obligatoires: notamment le temps annoncé n’est pas valable en France où vous devez activer le programme prion qui ajoute 13 minutes supplémentaires. Et l’on se retrouve dans la configuration où la quasi totalité du lubrifiant a été éliminé par la vapeur. Autre souci, l’instrument n’est pas emballé. Donc en sortie du DAC, votre instrument devra être emballé et subir un nouveau cycle de stérilisation proposé depuis peu par l’appareil… Le gain de temps disparaît totalement. Et je n’ose pas imaginer la quantité de lubrifiant restant après une double exposition à la vapeur. Je ne recommande donc pas cette solution. Et, je ne m’attarderai pas sur le prix et la qualité de nettoyage…

On voit que la solution idéale n’est pas évidente. Je vais vous suggérer un protocole en étant conscient que cette solution est discutable et ne respecte pas à la lettre la procédure recommandée, mais elle a l’avantage d’être assez rapide, très respectueuse de vos instruments et sans concession en matière d’hygiène.

MA RECOMMANDATION POUR LA PRISE EN CHARGE DES INSTRUMENTS DYNAMIQUES

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Dynasept automatique de table de Gamasonic

 

La solution que je vous propose est d’utiliser les propriétés des ultrasons. Dans les nombreuses usines que j’ai visitées, les pièces complexes: engrenages, roulements à billes sont toujours nettoyées dans des bacs à ultrasons. Un passage dans un bac à ultrasons est la première opération que subira votre instrument dynamique, quand vous l’enverrez en réparation chez un fabricant ou un spécialiste de la réparation. Les ondes émises par transduction décollent les dépôts de salissures des instruments immergés dans une solution détergente ou détergente-désinfectante dédiée aux cuves à ultrasons. L’élimination des salissures est même efficace en interne. Lorsqu’un instrument régulièrement nettoyé aux ultrasons est démonté, la qualité de nettoyage constatée est excellente. Surtout si on la compare aux résultats obtenus avec les autres systèmes.  Donc je vous recommande d’investir dans un automate à ultrasons: le DYNASEPT AUTOMATIQUE: DYN6 de chez GAMASONIC.

6 instruments dynamiques installés dans le DYN6

6 instruments dynamiques installés dans le DYN6

Cet appareil vous permet de pré-désinfecter par immersion dans une solution décontaminante et dédiée aux instruments dynamiques: DYNASEPT DX25, nettoyage aux ultrasons avec solution spécifique, rinçage et séchage. L’automate vous assure donc en 35 minutes l’ensemble des étapes préalables à l’emballage pour 6 instruments.

Ce protocole est le seul qui respecte à la lettre la réglementation légale et assure une qualité de nettoyage interne incomparable. Il existe d’ailleurs une méthode simple et peu coûteuse de vérifier mes propos. Gamasonic vend un kit DYNASEPT. Il est composé de tubes à essai adaptés au diamètre des instruments dynamiques. Il vous suffit de prendre un instrument, de l’immerger dans le produit, de mettre votre tube de verre contenant l’instrument dans une solution porteuse et de le laisser 20 minutes dans votre bac à ultrasons. Vous constaterez l’efficacité du nettoyage des ultrasons: le liquide transparent sera trouble. Si vous répétez cette opération avec un instrument ayant subit un nettoyage dans un des appareils pré-cités vous constaterez que le liquide se trouble également.  Alors évidemment, si l’on respecte le protocole recommandé, on lubrifie l’instrument avant la mise sous sachet. Vous avez compris ce que je pense de cette technique. Donc, je vous recommande d’emballer directement vos instruments, avant de poursuivre par l’autoclavage en cycle prion (pas le choix). Pour la lubrification, je vous conseille de la faire juste avant l’utilisation de l’instrument. Une pression sur la bombe de graissage suffit. Faite fonctionner l’instrument au dessus du crachoir, avant l’utilisation en bouche pour éliminer l’excedent de lubrifiant. Evidemment, on va me rétorquer que l’on contamine l’instrument en le graissant… D’une part l’huile sous pression est d’usage médicale est donc non contaminée. Le problème réside au niveau de l’embout de graissage qui peut être contaminé. Hélas, aucun d’eux, n’est à ma connaissance autoclavable. Donc la solution est de décontaminer vos embouts entre chaque utilisation, dans une solution décontaminante de niveau intermédiaire (virucide). Ces embouts n’étant pas très couteux, il faudra envisager de les changer régulièrement. J’ai convaincu quelques clients de respecter ces procédures. Les instruments ont un aspects visuels impeccables. Le coût de réparation de PID pour ces dentistes est réduite de manière spectaculaire: 2 ou 3. Je vous rappelle que le coût moyen de changement d’un rotor de turbine est de l’ordre de 500 euros. Ce gain permet d’amortir le prix du DYN 6: autour de 8000 euros ttc.

SONODYN: automate qui prend aussi bien en charge les PID que l'instrumentation à main.

SONODYN: il prend en charge les PID et l’instrumentation à main.

Pour être complet sur le sujet, GAMASONIC propose un appareil mixte: SONODYN. Cet appareil permet alternativement une prise en charge de l’instrumentation manuelle dans des paniers ou une prise en charge de vos instruments dynamiques. Cette solution pourrait paraître idéale mais hélas le coût relativement élevé de l’appareil: 12 000 euros et le fait que l’on ne puisse qu’utiliser de manière alternée l’automate en limitent l’intérêt. Le SONODYN sera immobilisé durant le nettoyage de vos instruments à mains dans les paniers et vos instruments dynamiques ne pourront pas suivre de cycle pendant ce temps. Je préfère donc deux automates distincts: un SONOMATIC pour vos instruments généraux et le DYNASEPT AUTOMATIQUE: DYN6 pour vos instruments dynamiques. Les appareils fonctionneront en simultané si c’est nécessaire. Le surcoût d’achat des deux appareils est faible. L’ergonomie et la logique de la prise en charge des instruments souillés sont bien meilleures. L’intérêt du SONODYN existe peut-être pour des cabinets à activité réduite et disposant d’une surface limitée…

 

 

Je suis conscient que cet article et ses recommandations sont discutables et me vaudront les foudres de quelques fabricants. Elles résultent pourtant de ma longue expérience professionnelle. J’ai vendu tous ces systèmes et, avec le recul, celui qui donne le plus de satisfaction, est le DYNASEPT AUTOMATIQUE de GAMASONIC. Cette société française dynamique et très présente dans le milieu hospitalier, a l’habitude de respecter les protocoles médicaux et, son appareil est très efficace. En l’associant à mon protocole vous allez faire des économies en limitant le nombre de vos instruments: cycle assez rapide et moins d’instruments immobilisés pour réparation, en diminuant de manière spectaculaire vos frais de réparation. Vous aurez toujours le plaisir de travailler avec des instruments impeccables et paraissant neufs très longtemps.

 

4 Comments

Mélanie
  • Jan 3 2017
Très bon article, cela me permet d'enrichir mes connaissances en matière de gestion de la stérilisation.Mélanie
Philippe Magin
  • Jan 3 2017
Merci
Slup
  • Juin 19 2017
Dommage qu'un équipement comme le Bioda de la societe VR2M n'a pas été testé. Ce nouvel équipement dédié PID et entièrement conforme aux normes 15883-1 et -2 répond parfaitement aux besoins .
Philippe Mangin
  • Juin 20 2017
Je ne connais pas votre matériel, mais il me semble particulièrement intéressant après une visite sur le site VR2M.