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CFAO AU CABINET DENTAIRE: QUELLE EST LA BONNE STRATEGIE?

CFAO

 

La CFAO: la Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur des éléments prothétiques concerne tous les cabinets dentaires aujourd’hui. L’objectif de cet article n’est pas de faire un comparatif technique de tous les matériels existants, mais d’aborder toutes les solutions disponibles pour les cabinets dentaires. Il est intéressant aussi de savoir quelles solutions, à ce jour d’un point de vue économique ou technique, permettent de répondre à des problématiques que la prothèse traditionnelle ne résout pas. Bien entendu, fort de mon expérience (j’ai vendu des CEREC il y a plus de 10 ans) je me permettrais de vous donner mon avis sur la bonne stratégie pour un cabinet dentaire en matière de CFAO.

CFAO au laboratoire de prothèse.

Disque usiné en laboratoire

Disque usiné en laboratoire

Près de la moitié des laboratoires français sont équipés d’un système de CAO: conception assistée par ordinateur, de FAO: fabrication assistée par ordinateur ou des deux. Dans le premier cas le laboratoire va scanner le modèle en plâtre et élaborer la pièce prothétique qu’il va envoyer à un laboratoire d’usinage(FAO) qui réalisera la pièce dans un choix non exhaustif de matériaux: céramique feldspathique, zircone, titane, céramique hybride, chrome cobalt etc. Dans le cas où le laboratoire est équipé d’un système de CFAO: il scannera le modèle en plâtre ou utilisera une empreinte numérique réalisée au cabinet dentaire. Il concevra une pièce prothétique assisté par un ordinateur et un logiciel de modélisation. Il usinera ensuite cette pièce le plus souvent en zircone. La « full zircone »: consiste en la réalisation d’une prothèse totalement en zircone, particulièrement solide parfaitement indiqué en secteur postérieur pour des éléments unitaires et des bridges. La zircono-céramique: le prothésiste réalise une armature en zircone toujours assistée par ordinateur, cette pièce sera usinée dans un disque de zircone et après frittage, le prothésiste finira la prothèse grâce une technique de céramique conventionnelle. Cette technique permet la réalisation de prothèse très esthétique et est donc particulièrement adaptée aux réalisations antérieures. Dans les deux cas, le prothésiste devra fritter les maquettes en zircone usinées sous atmosphère à une température d’environ 1 500°C dans des fours de sintérisation. Ces techniques nécessitent de gros investissements aux laboratoires, mais permettent aux dentistes de proposer à leur patients des prothèses plus esthétiques, très solides, et avec une bio compatibilité bien meilleure que les céramo-métal. La plupart des cabinets proposent donc ces prothèses réalisés en CFAO, sans pour autant être équipés de matériel numérique et en réalisant des empreintes conventionnelles.

LA CFAO SEMI-DIRECTE

CFAO en semi-directe: source: le fil dentaire

CFAO en semi-directe: source » le fil dentaire »

La CFAO semi-directe consiste en la numérisation de la situation clinique au cabinet dentaire par l’intermédiaire d’une caméra d’empreinte optique intra-orale. Le praticien prend une empreinte optique au cabinet, il vérifie celle-ci et fait parvenir le fichier avec sa commande au prothésiste par un envoi de fichier numérique. Le laboratoire va concevoir l’élément prothétique numériquement à partir de l’empreinte optique, ensuite il usinera la pièce, la finira. Il ne restera plus au praticien qu’à poser l’élément prothétique.

La précision des empreintes optiques n’est aujourd’hui plus à démontrer. Elle est indiscutablement au niveau ou supérieure aux empreintes conventionnelles et ce quelle que soit la technologie choisie par le fabricant. A l’heure actuelle, on peut considérer qu’il y a trois technologies qui s’affrontent:

  • La triangulation active: une technologie éprouvée et fiable qu’utilise la plupart des fabricants: l’objet à enregistrer est éclairé par une lumière et la réflexion de la lumière est enregistrée par un capteur. Même si certaines caméras peuvent être utilisées sans poudrage, il est assez difficile de se passer d’un spray de contraste: Cerec Omnicam, Cerec Bluecam, Apollo DI, Carestream CS3500 et CS 3600, Planmeca Planscan, Fona My Crown…
  • La vidéo-photogrammétrie: cette technologie plus récente ne nécessite pas de poudrage, les caméras sont plus légères et réduites. Par contre la distance entre caméra et objet doit être précise et ces procédés s’utilisent en général avec un guide de scannage. CondorScan, DWIO, GC Aadva IOS, 3M True Definition Scanner utilisent par exemple cette technologie.
  • La microscopie confocale : cette technique consiste à observer l’objet à enregistrer à travers un objectif tout en faisant varier la distance focale. Cette technologie éprouvée ne nécessite pas de poudrage, mais l’encombrement et le poids de ces scanners intra-oraux restent importants: 3Shape Trios, iTero Element…

Ce mode de fonctionnement est intéressant car il élargit la palette des éléments prothétiques réalisables. Pratiquement toutes les pièces prothétiques peuvent ainsi être réalisées de manière numérique: prothèses adjointes, conjointes, prothèses supra-implantaires transvissées ou à sceller, guides chirurgicaux, prothèses transitoires ou provisoires, gouttières d’orthodontie…

Par contre l’investissement reste élevé (20 000 à plus de 40 000 euros) et la rentabilisation pour ainsi dire impossible. En effet, pour les travaux unitaires les laboratoires peuvent se passer de modèle mais font rarement une distinction de tarif entre le traitement d’une empreinte conventionnelle ou d’une empreinte numérique. Pour les travaux plus complexes, le laboratoire doit faire appel à un modèle réalisé en impression 3D. Le modèle a un coût de 25 euros qui ne permet pas on plus au laboratoire d’accorder une remise pour un travail réalisé à partir d’une empreinte optique. Si toutefois vous faisiez le choix de cette technique de CFAO semi-directe, les critères principaux dans votre choix de matériel sont dans l’ordre selon moi les suivants:

  • le choix du distributeur et installateur: nous avons à faire à du matériel high-tech et leur mise en main nécessite de solides compétences non seulement en informatique, en CFAO, mais aussi en prothèse dentaire. Privilégiez toujours dans votre choix un interlocuteur de proximité reconnu pour ses compétences et son expertise. Ce critère est à privilégier entre tous.
  • il faut privilégier l’achat d’un système ouvert.  Les fichiers sont exportés du cabinet vers le laboratoire de prothèse via un portail internet sécurisé. Le laboratoire de prothèse doit alors pouvoir traiter le fichier reçu issu du scanner intra-oral. Aujourd’hui le format de fichier .stl s’est imposé comme la référence et assure une compatibilité avec tous les systèmes de la chaîne de CFAO. L’acquisition d’un système « fermé » signifie que l’information ne peut « circuler » que dans le système dont il est issu (format propriétaire). Et même si il est parfois possible d’ouvrir ces fichiers fermés via des passerelles logicielles dédiées, l’ouverture des fichiers impose au laboratoire soit l’achat d’un logiciel spécifique, soit d’une licence annuelle. Le mieux avant tout achat est de faire un essai et d’adresser un fichier à votre laboratoire et de vérifier qu’il peut exploiter votre empreinte numérique sans souci.
  • l’évolutivité du système. Il est important de s’assurer que l’on pourra notamment facilement connecter la caméra à une usineuse et faire l’acquisition d’un logiciel de modélisation. Demander toujours à votre distributeur un devis détaillé, faisant apparaître tous ces éléments. Si vous décidez dans un premier temps de n’investir que dans la prise d’empreinte optique, cela vous évitera de mauvaises surprises quand vous voudrez faire évoluer votre système.
  • l’ergonomie du système, évidemment on pense tout de suite à la taille de la caméra, son poids, poudrage ou non. Mais je pense que la mobilité du système par exemple sous forme de cart permettant un passage facile d’un cabinet à l’autre est un argument souvent décisif.
Système Condor Biotech: caméra reliée à un ordinateur dédié.

Système Condor Biotech: caméra reliée à un ordinateur dédié.

My Crown Fona: le système complet sur cart parfaitement mobile.

My Crown Fona: le système complet sur cart parfaitement mobile.

Comparaison-des-differentes-cameras-d-empreintes-optiques

Comparaison des tailles de différentes caméras d’empreintes optiques par rapport à une turbine dentaire : a) turbine, b) DWIO, c) CondorScan, d) CS3600, e) Omnicam, f) Trios 3
Retrouvez cet article sur : www.lefildentaire.com – « CFAO au cabinet dentaire : le matériel disponible en 2017 ».

 

 

 

 

  • le prix: évidemment c’est un argument décisif. Mais le matériel le plus coûteux est celui que l’on n’utilise pas. Les qualités d’image si vous restez sur les produits pré-cités sont excellentes. A mon avis l’argument du poudrage ou son absence, n’est pas décisif. Les poudrages sous forme de spray sont très simples à réaliser aujourd’hui. Et beaucoup de caméras prétendument sans poudrage le préconisent en fait dans beaucoup de cas. Cet argument me parait donc plus commercial que réel.
  • la fiabilité: nous sommes en présence de technologies high-tech, il est toujours difficile de parler de recul pour ce type de produit. Cependant, il est certain que les caméras les moins encombrantes, les plus légères font appel à la technologie la plus récente et du coup ont le recul le plus faible.
  • L’ergonomie et l’hygiène: Je pense qu’il faut privilégier des produits qui vont se déplacer facilement d’un cabinet à l’autre. Il faut selon moi éviter les caméras directement reliées à un PC du commerce. Je pense qu’un clavier et un ordinateur portable conventionnels sont impossibles à désinfecter et n’ont rien à faire dans une salle de soin. Il est préférable aussi de s’assurer que la partie de la caméra allant en bouche soit facile à désinfecter: inox plutôt qu’une matière plastique.

LA CFAO DIRECTE

CFAO directe source le fil dentaire

CFAO directe source « le fil dentaire »

Avec un système de CFAO directe la totalité de la chaîne numérique se déroule au cabinet dentaire : la conception et la production des éléments prothétiques sont réalisés entièrement au cabinet. Cette solution offre la possibilité de réaliser intégralement une prothèse en une séance de soins. La conception numérique demande de posséder un logiciel dédié, ainsi que de s’équiper d’une usineuse. L’offre prothétique est un peu plus limitée que dans le cas de la CFAO semi-directe. Mais rien n’empêche au praticien d’adresser l’empreinte optique au laboratoire de prothèse (via internet) et lui déléguer ainsi tout ou partie de la phase de modélisation et de fabrication. Evidemment ceci est possible à condition de posséder un système ouvert (STL) ou que le laboratoire de prothèses dispose d’un système fermé compatible.
Certains fabricants proposent une panoplie large de prothèses réalisables directement au cabinet. Mais les deux bonnes questions à se poser sont: « Est ce que tous les éléments réalisés au cabinet vont être techniquement satisfaisants par rapport à un travail réalisé au laboratoire? » et  « Est ce que pour avoir un résultat optimum, le temps passé et le coût de production vont rendre l’opération rentable par rapport à un travail externalisé? » Ces réponses ne peuvent être que personnelles et dépendent des aptitudes, des coûts horaires des cabinets et la réponse ne peut être générale.

Par contre de manière indiscutable, des travaux peuvent être très facilement réalisés en des temps courts et avec des résultats qualitatifs équivalents et parfois supérieurs à ceux obtenus en laboratoire utilisant les techniques conventionnelles.

  • Couronne et endo couronne en secteur postérieur: il est aisé d’obtenir des résultats esthétiques satisfaisants pour les patients. L’absence de métal et les propriétés esthétiques des matériaux proches des dents naturelles garantissent une bonne intégration de la prothèse. Les logiciels de modélisation proposent aujourd’hui des couronnes avec une excellente morphologie, l’occlusion est parfaitement respectée. Après une vingtaine d’éléments les utilisateurs réalisent rapidement des couronnes en CFAO. Il faut compter 30 minutes avec les matériaux hybrides de dernière génération (voir paragraphe suivant) pour réaliser l’empreinte optique, modéliser, usiner et polir une couronne en secteur molaire. Ce temps est à mettre en parallèle au temps nécessaire pour réaliser une couronne traditionnelle:

– obligatoirement 2 séances, donc deux prises en charge du patient, celle-ci à un coût qui n’a cessé d’augmenter ces dernières années: stérilisation sous sachet, produits à usage unique, nettoyage et désinfection de la zone de soin.

– il faut prévoir la réalisation d’une couronne provisoire: empreinte à l’alginate avant la taille, réalisation de l’élément provisoire et son scellement.

– prise d’empreintes: empreintes de l’antagoniste à l’alginate, empreinte de la dent préparée et enregistrement de l’occlusion.

– la seconde séance nécessitera la dépose de la couronne provisoire, le nettoyage du pilier. Evidemment si le résultat esthétique ou mécanique de l’élément prothétique ne donne pas satisfaction au praticien il n’a pas d’autre solution que de faire revenir le patient et de renvoyer le travail au labo. En CFAO directe, les sources d’erreur sont considérablement réduites et il est facile de relancer un usinage si une erreur dans le choix de la teinte du lingotin se produit. Les utilisateurs expérimentés du CEREC reconnaissent diviser au moins par deux le temps nécessaire à la réalisation et la pose d’un élément prothétique unitaire en secteur postérieur usiné par rapport au même élément réalisé au laboratoire en technique conventionnelle.

  • Inlay et onlay: tout d’abord il faut admettre que la demande de ce type d’éléments prothétiques explose. Les patients ne veulent plus d’amalgame, l’utilisation des composites en secteur molaire est très limitée et la dentisterie moderne permet d’être de plus en plus conservatrice. La dévitalisation des dents et la pause de couronne ne sont plus aussi fréquemment la bonne indication. Des matériaux comme la BIODENTINE de chez SEPTODONT ou les MTA permettent d’éviter de dépulper des dents même en cas de carie profonde. L’utilisation de verre ionomère en fond de cavité permet de protéger la pulpe des sensibilités. La qualité des collages actuels assure une parfaite consolidation et étanchéité d’une dent reconstruite avec un onlay ou un inlay-onlay (RELYX UNICEM II 3M ESPE, BIFIX SE VOCO, G-CEM LINKFORCE GC, MAXCEM ELITE KERR, MULTILINK VIVADENT … ou ce qui reste pour moi la référence: PANAVIA V5 KURARAY) . La réalisation de ces éléments prothétiques en CFAO est très simple et très rapide (15 minutes). La précision des empreintes optiques et de l’usinage assurent une adaptation parfaite de la pièce usinée. Le choix d’un matériaux parfaitement adapté à cette indication évite la plupart des fractures que l’on retrouve avec les pièces en céramique réalisées par les prothésistes. La plupart des utilisateurs de CFAO directe proposent ces obturations à un tarif plus abordable pour les patients et multiplient ce type de restauration. Beaucoup assurent amortir leur investissement simplement par le bénéfice réalisé par les inlay-onlay et onlay qu’ils réalisent.

Si de manière assez indiscutable ces travaux sont réalisés avantageusement en CFAO directe, je suis moins convaincu du gain de temps ou de la qualité du résultat pour les autres réalisations prothétiques. Je pense qu’il est difficile d’obtenir pour une incisive le résultat esthétique que vous propose un prothésiste expérimenté et pointu. S’il réalise une zircono-céramique, il peut obtenir un résultat parfait. Il a à sa disposition une multitude de poudres céramique pour obtenir un résultat optimum. Je pense qu’il est pratiquement impossible d’obtenir un résultat équivalent en maquillant des couronnes. Et pour obtenir un résultat acceptable, le four à céramique est indispensable. En outre, le dentiste devra posséder une solide expérience de l’utilisation des colorants de surface pour obtenir un résultat correct. Pour ce qui est des bridges, on peut réaliser des bridges en CFAO directe. Les indications sont limitées, les cas réduits à 3 éléments. Donc, il me parait difficile de se passer du laboratoire de prothèse dans les cas de bridge. Par contre si votre système est ouvert et que votre prothésiste est équipé de système CFAO compatible. Vous pouvez parfaitement réaliser des empreintes numériques et les transmettre à votre laboratoire. Dans ce cas vous allez faire de la CFAO indirecte. Je pense que la démonstration que je viens de faire sur les couronnes du secteur antérieur, les bridges vaut pour le reste de la prothèse conjointe non évoquée ci dessus: prothèses sur implant, facettes… Même si des utilisateurs émérites, pointus, formés à ces systèmes peuvent réaliser des travaux de qualité pour ces cas de prothèse.

 

L’APPORT DES MATERIAUX HYBRIDES EN CFAO

Large palette de blocs CEREC

Large palette de blocs CEREC

En CFAO directe durant de nombreuses années le choix se limitait à des blocs en céramique feldspathique: VITA MARK II. Ivoclar a ensuite proposé des blocs en vitrocéramique enrichie en leucite: IPS EMPRESS CAD, Vita a commercialisé des blocs SUPRINITY: « dopés au dioxyde de zirconium »: .  Ces matériaux permettent des restaurations esthétiques de grande qualité et les propriétés mécaniques améliorées ont permis de réaliser des bridges. Les qualités esthétiques de la céramique ne sont plus à prouver. La panoplie de teintes, les différentes translucidités ou mieux encore les blocs MULTI permettent aux utilisateurs d’obtenir des résultats esthétiques optimum notamment en secteur antérieur. Les inconvénients de ces matériaux sont eux aussi bien connus : usinage plus long, usure rapide des fraises d’usinage, fragilité des pièces, obligation d’un glaçage en four à céramique, abrasion de l’émail des dents antagonistes, faible élasticité : peu d’absorptions des chocs masticatoires. Les fabricants depuis quelques années proposent des matériaux hybrides: céramique hybride, vitrocéramique renforcée à la zircone, composite etc. Ces matériaux ont pour objet d’atténuer les défauts des blocs de première génération au niveau mécanique, de simplifier et raccourcir l’usinage de la pièce. Evidemment nous sommes toujours dans un compromis: des matériaux avec une meilleure usinabilité, qui vont se polir mécaniquement et ont des propriétés intéressantes: dureté identique à l’émail dentaire, grande précision d’usinage, bonne absorption des chocs masticatoires ont un rendu esthétique moins performant que les céramiques vitreuses glacées dans un four à céramique. La palette de ces produits est aujourd’hui tellement large que les utilisateurs vont pouvoir choisir leurs matériaux en fonction du cas. Un de mes amis prothésistes, conférencier international CFAO, assure avoir fait le choix du système CEREC justement pour disposer de cet éventail de produits qu’il choisit en fonction du cas et des contraintes. A l’IDS 2017 à Cologne, les nouveautés les plus importantes se situaient dans le domaine des plots usinables et la plupart d’entre eux étaient en matériaux hybrides. La totalité peut s’utiliser sans glaçage au four. Preuve que les fabricants sont à la fois conscients que la contrainte temps est décisive dans le choix de la CFAO, et que ces matériaux répondent mieux que les céramiques vitreuses au contraintes mécaniques notamment en secteur postérieur. Je peux évoquer les plots récents: CERASMART GC(céramique hybride), GRANDIO BLOC VOCO(composite nano hybride), SHOFU BLOCK HC (céramique hybride), BRILLANT CRIOS COLTENE(composite renforcé) … qui ne font que conforter le succès des produits plus anciens: ENAMIC et ENAMIC MULTICOLOR VITA(céramique hybride), CELTRA DUO (céramique renforcée à la zircone),  LAVA 3M ESPE(composite nano céramique). Autres avantages l’usinage est plus rapide et moins onéreux en fraises (dans la plupart des cas), l’état de surface obtenu de meilleure qualité. Le polissage mécanique permet très rapidement d’obtenir un résultat esthétique tout à fait satisfaisant en un temps record: le KIT CEREC DOCTORS MEISINGER ou polissoirs diamantés: TWIST POLISHER MEISINGER(face occlusale) et STARGLOSS EDENTA donnent des résultats spectaculaires en quelques minutes.

Pour obtenir un effet glacé on peut préférer un vernis de glaçage photo polymérisable: OPTIGLAZE GC, VITA ENAMIC GLAZE…  Il est aussi possible dorénavant de caractériser les éléments prothétiques avec des sets de maquillages photo-polymérisables: VITA ENAMIC STAINS, OPTIGLAZE SET GC. Les résultats esthétiques bluffants obtenus avec ces deux techniques, bien maîtrisées, s’approchent de très près, du résultat esthétique obtenu avec les matériaux en céramique maquillés et glacés en four.

En conclusion, je pense qu’il va être impossible de se passer de la CFAO dans un proche avenir en dentisterie. Je pense que le choix le plus judicieux actuellement est d’opter pour un système de CFAO directe , mais ouvert ,permettant de transmettre au laboratoire les empreintes optiques exploitables. Il est évident que le savoir faire du prothésiste reste indispensable dans les cas les plus complexes. Mais il est aussi évident que les cas unitaires en secteur postérieur notamment peuvent être réalisés efficacement au cabinet dans un temps record, avec une bonne rentabilité et ceci en conservant une excellente exigence qualitative. Je suis même persuadé que cet investissement sera une des réponses efficaces aux modifications en discussion de la convention entre dentistes et CPAM. Reste évidemment à effectuer le bon choix de produits et en se posant les bonnes questions:

  • la CFAO m’assure t-elle un gain de productivité?
  • Mon choix me permet-il d’assurer une communication efficace avec mon Prothésiste?
  • Est-ce que toutes les options du système retenues et composant le prix du produit me sont réellement utiles et leur utilisation est-elle rentable?
  • Le système choisi bénéficie t’il d’un recul suffisant et d’un logiciel de modélisation performant?
  • Et le plus important: puis-je avoir confiance dans l’interlocuteur qui me le vend? Saura-t-il répondre à mes questions, à mes problèmes de prise en main et m’assurer des formations me permettant de découvrir toutes les nombreuses évolutions à venir?

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